TORCH

TOKSOPLASMOSIS adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa obligat intraseluler yaitu Toksoplasma gondii. Penyakit ini mempunyai gejala klinik dengan manifestasi yang sangat bervariasi bahkan pada banyak pasien tidak menimbulkan gejala. Pada banyak pasien termasuk bayi dan pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, toksoplasmosis dapat mengancam jiwa. Pada bagian obstetri dan gynekologi, toksoplasmosis penting karena dapat menyebabkan penyakit pada ibu yang tidak diketahui penyebabnya dan sangat potensial menyebabkan infeksi bayi dalam kandungan yang dapat menyebabkan keguguran, kematian bayi dalam kandungan, dan kecacatan pada bayi.

Siklus Hidup

Siklus hidup toksoplasma ada 5 tingkat :

·                     fase proliferatif

·                     stadium kista

·                     fase schizogoni

·                     gametogoni

·                     fase ookista

Siklus aseksual terdiri dari fase proliferasi dan stadium kista. Fase ini dapat terjadi dalam bermacam-macam inang. Siklus seksual secara spesifik hanya terdapat pada kucing.

Fase proliferatif, yang menghasilkan tropozoit, terjadi secara intraseluler dalam banyak jaringan saat terjadi infeksi primer. Tropozoit menjadi berkurang jumlahnya pada saat imunitas inang terbentuk, dan infeksi dapat masuk ke dalam stadium kronis. Apabila terjadi penurunan dan penekanan daya tahan tubuh, tropozoit dapat kembali berproliferasi dan menjadi banyak. Fase proliferasi ini juga terjadi saat pembelahan sel.

Kista dapat terbentuk setelah terjadi beberapa siklus proliferasi dimana terbentuk tropozoit. Kista ini dapat terbentuk selama infeksi kronis yang berhubungan dengan imunitas tubuh. Kista terbentuk intrasel dan kemudian terdapat secara bebas di dalam jaringan sebagai stadium tidak aktif dan dapat menetap dalam jaringan tanpa menimbulkan reaksi inflamasi. Pada saat ini antibodi dapat menurun meskipun masih terdapat infeksi. Pada saat daya tahan tubuh menurun dan pada saat fase proliferasi, kista tidak terbentuk. Kista pada binatang yang terinfeksi menjadi infeksius bila termakan oleh karnivora dan toksoplasma masuk melalui usus.

Siklus seksual Toksoplasma gondii hanya terdapat pada kucing. Kucing dapat terinfeksi saat makan kista, pseudokista, atau ookista. Kemudian tropozoit masuk ke dalam epitel usus kucing dan membentuk schizon dan kemudian membentuk makrogamet dan mikrogamet. Ookista kemudian terbentuk dan dikeluarkan bersama feses kucing 3-5 hari setelah terinfeksi dan menetap didalamnya selama 1-2 minggu. Ookista kemudian menjadi sangat infeksius saat terjadi sporulasi setelah 1-3 hari pada suhu 22º C. Ookista dapat bertahan pada berbagai macam kondisi lingkungan dan pada udara bebas selama 1 tahun atau lebih.

Infeksi pada manusia dapat terjadi saat makan daging yang kurang matang, sayur-sayuran yang tidak dimasak, makanan yang terkontaminasi kotorasn kucing, melalui lalat atau serangga. Juga ada kemungkinan terinfeksi saat menghirup udara yang terdapat ookista yang berterbangan.

Cara penularan lain yang sangat penting adalah pada jalur maternofetal. Ibu yang mendapat infeksi akut saat kehamilannya dapat menularkannya pada janin melalui plasenta. Risiko terjadinya infeksi janin dalam rahim meningkat menuruit lamanya atau umur kehamilan. Pada ibu yang mendapat infeksi sebelum terjadinya konsepsi sangat jarang menularkannnya pada janin. Meskipun resiko infeksi meningkat sesuai umur kehamilan, tetapi > 90% dari infeksi yang didapat saat trimester III biasanya tidak memberikan gejala saat bayi lahir.

Gejala Klinis

Pada toksoplasmosis kongenital berat dapat menyebabkan kematian janin, tetapi pada keadaan yang lain, infeksi dapat tidak memberikan gejala dan bayi dapat lahir normal. Kelainan pada janin dengan toksoplasmosis kongenital dapat berupa gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, hidrosefali, anensefali, mikrosefali, korioretinitis. Pada bayi dapat juga lahir tanpa gejala tetapi kemudian timbul gejala lambat seperti korioretinitis, katarak, ikterus, mikrosefali, pneumonia, dan diare.

Komplikasi jangka panjang yang serius adalah timbulnya kejang, retardasi mental dan gangguan penglihatan. Kebanyakan bayi yang meninggal karena infeksi toksoplasma mengalami kerusakan yang berat pada otak.

Diagnosis

Pada pemeriksaan secara makroskopis, plasenta yang terinfeksi biasanya membesar dan memperlihatkan lesi yang mirip dengan gambaran khas dari eritroblastosis fetalis. Villi akan membesar, oedematus dan sering immatur pada umur kehamilan. Diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran organisme dalam sel. Organisme sulit ditemukan pada plasenta, tetapi bila ditemukan biasanya terdapat dalam bentuk kista di korion atau jaringan subkorion. Identifikasi sering sulit, sebab sinsitium yang mengalami degenerasi sering mirip dengan kista.

Pemeriksaan yang baru dan saat ini sering digunakan adalah dengan enzyme-linnked immunosorbent assay (ELISA). Pemeriksaan yang sering digunakan adalan dengan mengukur jumlah IgG, IgM atau keduanya. IgM dapat terdeteksi lebih kurang 1 minggu setelah infeksi akut dan menetap selama beberapa minggu atau bulan. IgG biasanya tidak muncul sampai beberapa minggu setelah peningkatan IgM tetapi dalam titer rendah dapat menetap sampai beberapa tahun.

Secara optimal, antibodi IgG terhadap toksoplasmosis dapat diperiksa sebelum konsepsi, dimana adanya IgG yang spesifik untuk toksoplasma memberikan petunjuk adanya perlindungan terhadap infeksi yang lampau. Pada wanita hamil yang belum diketahui status serologinya, adanya titer IgG toksoplasma yang tinggi sebaiknya diperiksa titer IgM spesifik toksoplasma. Adanya IgM menunjukkan adanya infeksi yang baru saja terjadi, terutama dalam keadaan titer yang tinggi. Tetapi harus diingat bahwa IgM dapat terdeteksi selama lebih dari 4 bulan bila menggunakanfluorescent antibody test, dan dapat lebih dari 8 bulan bila menggunakan ELISA.

Diagnosis prenatal dari toksoplasmosis kongenital dapat juga dilakukan dengan kordosintesis dan amniosintesis dengan test serologi untuk IgG dan IgM pada darah fetus. Adanya IgM menunjukkan adanya infeksi akrena IgM tidak dapat melewati barier plasenta sedangkan IgG dapat berasal dari ibu. Meskipun demikian antibodi IgM spesifik mungkin tidak dapat ditemukan karena kemungkinan terbentuknya antibodi dapat terlambat pada janin dan bayi.

Pedoman yang digunakan dalam menilai hasil serologi:

a.     Infeksi primer akut dapat dicurigai bila

o    terdapatnya serokonversi IgG atau peningkatan IgG 2-4 kali lipat dengan interval 2-3 minggu.

o    Terdapatnya IgA dan IgM positif menunjukkan infeksi 1-3 minggu yang lalu.

o    IgG avidity yang rendah

o    Hasil Sabin-Feldman/ IFA >300 IU/ml atau 1:1000

o    IgM-IFA 1:80 atau IgM-ELISA 2.600 IU/ml

b     IgG yang rendah dan stabil tanpa disertai IgM diperkirakan merupakan infeksi lampau.

c    Satu kali pemeriksaan dengan IgG dan IgM positif tidak dapat dipastikan sebagai infeksi akut dan harus dilakukan pemeriksaan ulang atau pemeriksaan lain.

Penatalaksanaan

Infeksi toksoplasma pada ibu hamil dapat dicegah dengan cara menghindari tertelannya kista atau ookista berbentuk spora dengan menjaga kebersihan diri. Perlu kebiasaan mencuci tangan sebelum makan atau setelah kontak dengan kucing/ kotoran kucing, memasak makanan sampai matang benar (>66º C) dan menggunakan sarung tangan sewaktu berkebun. Buah-buahan dan sayur mentah harus dicuci bersih dan makanan dilindungi supaya tidak dihinggapi lalat, kecoa, dan serangga atau binatang lain yang mungkin dapat membawa kontaminasi dari kotoran kucing.

Pengobatan terhadap ibu hamil yang terinfeksi akut dengan tujuan mengurangi infeksi ke janin, dosis yang dianjurkan WHO adalah :

1.       Kombinasi antara sulfa, pirimethamin, dan asam folat dengan dosis :

Ø  Sulfonamide/ sulfadiazin 1000 mg per hari

Ø  Pirimethamin (Daraprim) 25 mg per hari

Ø  Asam folat 10 mg/ minggu (mencegah depresi sumsum tulang)

Dosis ini diberikan selama 4 minggu dan diulang lagi dengan interval 4 minggu dengan maksimum 3 siklus pemberian sampai terjadinya persalinan. Karena teratogenik maka kombinasi pirimethamin dan sulfa baru dapat digunakan setelah kehamilan 20 minggu.

2.         Pada kehamilan trimester I digunakan spiramisin, suatu antibiotika golongan makrolid dengan dosis 3x1 gram selama 4 minggu (9 juta unit) dan diulang tiap 4 minggu.

Pencegahan

Ø  Hindari kontak dengan kucing, tanah & daging mentah

Ø  Cuci tangan dengan sabun setelah memegang daging mentah & sebelum makan

Ø  Jangan memegang mulut & mata pd waktu mengolah daging mentah

Ø  Cuci sayur/lalap & buah

Ø  Hindari kontak dg bahan-bahan yang mungkin tercemar kotoran kucing

Ø  Pakai sarung tangan saat berkebun¹